あけぼの神奈川　入会申込み

〒221-0835

横浜市神奈川区鶴屋町2-24-2

かながわ県民センター12階 

かながわボランティアセンター気付No.20

akebonokanagawa@gmail.com

郵送、メールいずれの場合も、下記をご記入のうえ、郵送・メールしてください。

1. お名前
2. よみがな
3. 郵便番号
4. 住所
5. メールアドレス
6. 電話番号
7. 会員種別＊（普通会員または賛同会員）
8. 賛同会員の方のみ属性（患者家族・医療関係者・企業の方）
9. 生年月日
10. 病院名
11. 手術した年月（手術予定年月）
12. 年会費入金予定日
13. メッセージ

＊会員種別とは

・普通会員（患者本人）

・賛同会員（患者家族・医療関係者・企業の方）

※個人情報は会報の発送等での使用に限り、許可なく第三者へ名簿の開示はしません。

※入会金・年会費の振込みをもって正式に入会申込み完了となります。

 申込み後に、忘れずに入会金と年会費をご入金いただきますようお願いいたします。 

【00220 - 8 - 65830　あけぼの神奈川】